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施設(職業)※	「その他」を選択した場合、具体的に記入してください（注）業種によりご利用いただけない場合もございますので、予めご了承ください。
新規開業予定	年月頃＊既に開業済みの場合は入力不要です。
お客様番号	(半角6桁/例：012345)
施設名(お名前)※	(全角/例：フィードクリニック) ＊施設名・施設電話番号・施設住所はお買い上げいただく際のご請求先となります。
フリガナ※	(全角カナ/例：フィードクリニック)
施設住所※	〒 (ハイフン無しの半角数字/例：2206119) (全角/例：横浜市西区みなとみらい２－３－３　クイーンズタワーＢ１９階)
施設電話番号※	- - (半角数字/例：045-662-4505) ＊その他の連絡先や携帯電話番号は通信欄にご記入下さい。
施設FAX番号	- - (半角数字/例：045-662-4506)
PCメ－ルアドレス※	＊携帯電話メールアドレスでのご登録の場合は配信するメールが正しく表示されない場合がございます。
通信欄	介護・医療カタログ最新号を送ってほしい。フィードクリニックユニフォームカタログヴィーナス最新号を送ってほしい。（注）介護施設・医療施設以外へのカタログ送付は原則としておこなっておりません。また、お客様の業種、診療科目によりお送り出来ない場合がございますのであらかじめご了承ください。